一、主要目标
从2018年4月1日至2020年12月31日,全省城乡居民基本医保对农村贫困人口门诊慢性病和门诊重特大疾病提高报销比例,确保农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。
二、保障对象
保障对象为具有我省户籍、参加城乡居民基本医保的农村贫困人口,即建档立卡贫困人口(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。
三、保障内容
(一)提高门诊慢性病报销比例。各地城乡居民基本医保提高对农村贫困人口门诊慢性病的报销比例,政策范围内报销比例达到85%。各地要调整当地城乡居民基本医保门诊慢性病病种,确保本统筹地区城乡居民门诊慢性病病种增加到15种以上,具体病种可从省推荐的冠心病、高血压病、结核病等40个病种(见附件)中选择,也可自行确定。
(二)提高门诊重特大疾病报销比例。全省门诊重特大疾病病种增加到25种以上,各地城乡居民基本医保提高对农村贫困人口门诊重特大疾病的报销比例,政策范围内报销比例达到85%。
保障对象按自然年度享受保障待遇,与城乡居民基本医保年度一致。
四、保障措施
(一)简化门诊慢性病审批程序。各地要对农村贫困人口简化门诊慢性病审批程序、缩短审批时间,实行按月申报,10个工作日内完成鉴定审批,确保农村贫困人口及时享受门诊慢性病待遇。
(二)实行家庭医生签约服务管理。基层医保定点医疗机构要建立家庭医生签约服务团队,对农村贫困人口实行签约服务管理,为签约对象提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理、转诊等服务,对慢性病患者提供跟踪管理和干预、诊疗服务。
(三)坚持分级诊疗制度。农村贫困人口患者原则上在县域内定点医疗机构治疗,确需转往省、市级医疗机构诊治的由县级定点医疗机构履行转诊手续,未经转诊的医保不予报销医疗费用。门诊慢性病患者原则上选择县、乡级定点医疗机构,以乡级定点医疗机构为主。门诊重特大疾病患者可以按规定选择定点医疗机构。
(四)严格控制医疗费用。人力资源社会保障、卫生计生部门要采取有力措施,加强对医疗机构医疗行为的监管,有效防止过度医疗。各级医保经办机构要将定点医疗机构的控费要求纳入服务协议内容,加强考核和监管。医保定点医疗机构要对农村贫困人口合理用药、合理诊疗,原则上使用医保目录内药品、诊疗项目,未经患者同意,不得擅自使用医保目录外药品和诊疗项目。医保目录外药品和诊疗项目也包括医保报销目录内超过限价的耗材和医疗服务设施。
(五)加强监督管理。医保经办机构要主动、及时做好医保报销服务工作,加强对定点医疗机构医疗费用的审核与监管,严格控制不合理检查检验、药品、耗材等费用。对定点医疗机构过度医疗行为或与患者串通造假、骗取套取医保资金的违法违规行为,要严肃查处,依法追究医疗机构及相关人员责任。
(六)及时结算医保费用。各医保经办机构要强化基金预算管理,统筹调度资金,确保医保经办机构与定点医疗机构之间医疗费用定期及时结算。严禁拖欠定点医疗机构医疗费用,减少定点医疗机构垫资压力,确保农村贫困人口医疗救治工作正常开展。
五、组织保障
(一)加强组织领导。各地要切实落实主体责任、投入责任,将农村贫困人口医疗保障工作作为打赢脱贫攻坚战的重点任务,统筹协调组织,周密制定方案,落实部门责任,加强督导考核。
(二)细化责任分工。人力资源社会保障部门负责对农村贫困人口医保报销工作的具体组织实施,加强城乡居民基本医保、大病保险与困难群众大病补充保险制度的衔接,加强对定点医疗机构的监管。卫生计生部门负责监督指导定点医疗机构严格执行医保目录、规范诊疗行为、实行分级诊疗,做好农村贫困人口家庭医生签约服务工作。财政部门要加强医保资金监督管理。县级扶贫、民政部门分别负责核准当地建档立卡贫困人口(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象等农村贫困人口完整、准确的相关信息,并提供给同级人力资源社会保障部门。省医改办要加强对政策执行情况的跟踪、评估。
(三)切实抓好落实。各地要结合实际,建立完善基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助、慈善救助等各项制度紧密衔接的工作机制,在定点医疗机构建设“一站式”即时结算信息平台,整合各项健康扶贫政策,统筹安排健康扶贫资金,形成政策合力,对个人医疗费用负担仍然较重的农村贫困人口精准服务、精准救助。
本政策实施期限到2020年,届时按照国家的相关政策要求再作调整。